Астматический статус — алгоритм неотложной помощи у детей и взрослых

В медицинской терминологии астматический статус обозначает одно из неотложных состояний, связанных с прогрессированием нарастающей острой дыхательной недостаточности. Как правило, развивается приступ на фоне имеющейся в анамнезе бронхиальной астмы, чаще эктопического генеза (т.е. вызванной действием аллергенов). Состояние характеризуется устойчивостью к введению привычных для пациента бронхолитических средств, относящихся к группе адренергических фармпрепаратов.

Неотложная помощь должна быть срочной и оказываться профессиональными врачами, поскольку велика вероятность гибели пациента на фоне удушья. Чем дольше длится приступ, тем сложнее его купировать в домашних условиях. Может потребоваться госпитализация в специализированный стационар с целью проведения интубирования трахеи или перевода пациента на аппарат искусственной вентиляции легких.

На разных стадиях астматического статуса неотложная помощь включает в себя последовательный алгоритм действий, направленных на купирование приступа с помощью различных лекарственных средств. Проще всего предпринять результативное лечение на ранней стадии, сложнее это сделать, когда развивается нарушение газообмена в легочной ткани с накоплением большого количества углекислого газа. Возможен спастический паралич межреберных мышц.
astmaticheskiy-status

Как развивается астматический статус — какова природа приступа удушья?

Этиология развития этого тяжелого состояния напрямую сопряжена с изменениями в структуре бронхиального дерева под влиянием патогенеза основного заболевания. Для возникновения предпосылок необходимо влияние негативных факторов. Это могут быть вирусные и бактериальные инфекции, нарушение процесса очищения бронхов от слизистого секрета, застойные явления в легких.

Очень важно отметить, что астматический статус может развиваться постепенно, на фоне регулярного прогрессирующего учащения приступов удушья. При этом пациент вынужден все чаще прибегать к применению ингалятора с бронходилататором. Это приводит к  снижению эффективности влияния фармакологического средства. Негативное побочное действие этих препаратов вызывает атрофию мерцательного эпителия, выстилающего бронхи. Это обстоятельство способствует нарушению очистительной функции, происходит постепенное накопление мокроты, изменение дренажной способности.

Не редко к развитию астматического статуса приводит бесконтрольное применение некоторых групп лекарственных препаратов. Например, у ряда пациентов развитию удушья предшествует использование ацетилсалициловой кислоты, некоторых групп синтетических антибиотиков, витаминно-минеральных комплексов, нестероидных противовоспалительных средств. Стоит внимательно подходит к периоду подготовки к сезонной и плановой вакцинации.  Особое опасение должна вызывать вакцина, изготовленная на основе куриного белка.astmaticheskiy-status3

Рассмотрим, какова природа приступа удушья при данном состоянии, что провоцирует эти изменения и какие процессы происходят в бронхиальной и легочной ткани.  Перед тем как развивается астматический статус в его клинической картине, в организме больного задолго до этого момента начинают происходить различные изменения.

Все начинается с иммунологических изменений, которые настраивают всю систему реагирования на восприятие любого аллергена в качестве шокового удара по органу мишени. В случае с бронхиальной астмой это бронхиальное дерево и легкие, точнее их слизистые оболочки, страдающие от колоссального выделения гистаминов из тучных клеток под воздействием триггера.

Подобный механизм реагирования постепенно закрепляется и в последующем при любом контакте с аллергеном возникает выделение медиаторов, провоцирующих реакцию распада тучных клеток. Это стимулирует образование большого количества мокроты. Блокируется механизм реагирования адренергических рецепторов, регулирующих состояние мерцательного эпителия. В результате увеличения концентрации углекислого газа в крови начинаются кислотно-щелочные сдвиги. Это усиливает отечность слизистых, удушье усиливается. А при последующем накоплении углекислого газа начинается спазм мышечных волокон в межреберных промежутках. Пациент на определенном этапе уже будет не в состоянии самостоятельно сделать вдох.

Бронхообструктивный синдром сочетается с накоплением вязкой мокроты и гемодинамическими нарушениями, приводящими к серьезным вентиляционным патологиям. Именно этот фактор обуславливает резистентность слизистых оболочек бронхов к воздействию бронхолитиков и далее стероидных препаратов прямого действия.

на поздних стадиях может отмечаться коллапс мелких бронхов и бронхиол, что провоцирует  повышение торакального внутреннего давления и легочной гипертензии реактивного типа. Это может спровоцировать цепную реакцию. В сердечнососудистой системе.astmaticheskiy-status5

Ацидемия и гипокапния типичны для начальной стадии астматического статуса — гиповентиляция легких ведет к накоплению в крови углекислого газа, что может провоцировать сильнейшее удушье, головокружение, потерю сознания. Примерно 20 %  пациентов страдают от повышения гематокрита и типичного увеличения вязкости крови, ведущего к формированию тромбов в легочной венозной системе.

 

Три стадии астматического статуса

Клинические проявления Уровень РаСО
1 стадия компенсации обструкция бронхиальных путей 60/70 мм рт. ст.
2 стадия прогрессирующая присоединяется нарушение вентиляции легких 50/60 мм рт. ст.
3 стадия гиперкапнической комы минимальный газообмен в легких, потеря сознания, отсутствие самостоятельного дыхания РаО = 40/55 мм рт. ст.

Приступ бронхиальной астмы и астматический статус — клиническая картина

Приступ бронхиальной астмы и клиническая картина астматического статуса не однородны по своей структуре и в принципе не являются равноценными состояниями. Приступ удушья легко купируется с помощью стандартных средств воздействия. При астматическом статусе неотложная помощь заключается в создании условий для принудительной вентиляции легких.

Для того чтобы разобраться в симптомах и различия клинчиеской картины, стоит знать, что существует две основные классифицируемые формы этого состояния. Первая относится к аллергическим реакциям немедленного типа.  Это может быть анафилактический шок без бронхиальной астмы в анамнезе и гипоксическая кома на фоне шоковой гипокапнии. Вторая форма относится к метаболическим патогенетическим изменениям, при которых присутствует первая стадия, характеризующаяся приступом удушья.

Клинические симптомы при астматическом статусе развиваются стремительно:

  • вначале человек испытывает сильнейшее удушье, развивающееся сразу после воздействия патогенного фактора;
  • кожные покровы вначале багровеют, зам приобретают синюшный оттенок;
  • дыхание шумное, в нем активно участвует весь плечевой пояс;
  • краткосрочный подъем артериального давления на первой стадии быстро сменяется его стремительным падением до критических цифр;
  •  беспокойство, нервозность, потеря ориентации в пространстве предшествуют наступлению комы.

У части больных может начаться эпилептический приступ судорожных эксцессов клонического характера. Тело человека буквально выгибает в дугу. В конце приступа может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника.

Метаболическая форма развивается исключительно на фоне уменьшения интервалов между приступами бронхиальной астмы. На пике обострения увеличивается количество пароксизмов удушья, нормальный ритм и глубина дыхания между ними не восстанавливаются.

В этом случае неотложная помощь должна начать оказываться при наличии следующих диагностических признаков:

  • отмечается устойчивость бронхиального обструктивного спазма к влиянию  адренергических компонентов в ингаляторной форме;
  • увеличение количества продуцируемой мерцательным эпителием слизи, отхождение которой крайне затруднено;
  • длительный приступ астматического кашля без продуктивной компоненты отхождения мокроты;
  • острая дыхательная недостаточность.

Неотложная помощь при астматическом статусе и его последующее лечение

В стандартной ситуации неотложная помощь при астматическом статусе оказывается в условиях специализированного стационара с возможностью перевода пациента на аппарат искусственного дыхания. Поэтому при первых признаках его возникновения следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

В амбулаторных условиях при анафилактической форме приступа удушья используется внутривенное введение адреналина и других адренергических препаратов. Они восстанавливают нормальный ритм дыхания и поддерживают деятельность сердечнососудистой системы.

Также для оказания неотложной помощи при астматическом статусе аллергического генеза огромную роль играет своевременное введение антигистаминных препаратов. При отсутствии адекватной реакции на их использование в течение 10 минут начинается терапия с помощью глюкокортикостероидов. Принудительная оксигенация предупреждает развитие гиперкапнии и сдвига кислотно-щелочного баланса крови.

После купирования приступа необходимо последующее лечение астматического статуса в условиях стационара, после выписки в амбулаторных условиях продолжается прием десенсибилизационных препаратов.

Поддержание кислотно-щелочного баланса крови возможно и с помощью внутривенных вливаний растворов без белкового компонента. Это могут быть растворы «Гемодеза», «Маннитола» и других с выраженным осмодиуретическим воздействием на почечные канальцы. При подтвержденном клиническим анализом крови метаболическом ацидозе показано внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия в количестве 200 мл. Эта мера позволяет восстановить утраченную чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к действию катехоламинов. Это позволяет быстро купировать обструкцию бронхов и восстановить физиологическое дыхание.

Последующее лечение астматического статуса предполагает использование бронхолитиков и глюкокортикостероидов. В качестве препарата первого выбора используется раствор «Эуфиллина», в последующем пациент переводится на прием препарата в таблетках. При ухудшении состояния используется гидрокортизон и преднизолон.

Врач-терапевт Нечаева Г.И.

 

Прочитали 1752 раз(a)
07.07.2015
 



Еще больше по теме:

Добавьте комментарий