Эмболизация при варикоцеле

Варикоцеле – это заболевание, которое проявляется варикозным расширением вен яичка. По статистике, именно эта болезнь чаще всего становится причиной мужского бесплодия – с ней связаны не менее 40% случаев бесплодия у мужчин. Чаще всего заболевание выявляют еще в подростковом возрасте, когда проявляются первые симптомы. Варикозное расширение вен яичка возникает из-за нарушения работы клапана семенной вены, которое приводит к обратному току крови. В результате венозное давление повышается, кровоснабжение тканей ухудшается, что может со временем привести к развитию атрофии яичка.

Для варикоцеле характерно бессимптомное течение на начальных стадиях развития болезни. Нередко единственным заметным симптомом становится бесплодие. У молодых людей патологию часто обнаруживают только на медкомиссии от военкомата. Типичные признаки болезни: расширение вен (часто сосуды прощупываются, и варикоз определяется при пальпации), тянущие боли (возникают преимущественно с левой стороны и после физической нагрузки, а в горизонтальном положении быстро проходят), бесплодие.

Единственный радикальный способ лечения варикоцеле – это операция. До изобретения эндоваскулярного метода хирургическое вмешательство рекомендовали только пациентам с заболеванием средней или максимальной тяжести. Это было связано с высоким риском осложнений и длительным периодом восстановления. Сейчас перечень показаний изменился. Для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора метода лечения необходимо обратиться к врачу-урологу.

Что такое эмболизация варикоцеле

Эмболизация варикоцеле – это эндоваскулярная операция, малоинвазивное вмешательство, которое выполняется через сосуды. Провести такую процедуру могут только специализированные сосудистые хирурги. В отличие от хирургических способов лечения варикоцеле, эмболизация выполняется под местной анестезией.

Варикозное расширение вен семенного канатика нельзя назвать редким заболеванием. В мире 7% мужчин сталкиваются с варикоцеле, преимущественно в подростковом периоде.

Взрослые также подвержены этому недугу, хотя подобное случается значительно реже. Лечение предполагает хирургическое вмешательство, целью которого является остановка движения крови по воспаленным венам. Заболевание имеет несколько стадий, начальные этапы протекают латентно.

Варикоцеле может привести к бесплодию, атрофии яичка и угнетению потенции (в самых крайних случаях). Прогноз лечения благоприятный – варикоцеле достаточно легко устраняется, а сохранение фертильности зависит от многих факторов, главным из которых является срок заболевания.

Почему развивается варикоцеле

Патология развивается из-за нарушения работы венозных клапанов. Они перестают смыкаться и возникает обратный ток крови, в медицине называемый рефлюксом.

Постепенно в венах усиливается давление и наступает момент, когда стенки сосуда не выдерживают, теряют упругость и деформируются. С этого момента у больного начинает проявляться характерная клиническая картина. В большинстве случаев заболевание носит первичный характер и развивается в период полового созревания.

Этому способствует гормональная перестройка организма мальчика в период интенсивного роста. Слабость венозных клапанов в большей степени следует относить к генетической предрасположенности. Таким образом, пик заболеваемости приходится на возраст с 13 по 16 лет.

Обратите внимание. Если до 21 года у парня не наблюдалось признаков варикозной патологии семенного канатика, и если действия молодого человека не спровоцируют болезнь (например, занятия бодибилдингом), то варикоцеле в будущем не разовьется.

Все остальные заболевания вызваны различными причинами, не связанными с генетическими предпосылками и часто провоцируются деятельностью самого мужчины. Более подробно о причинах можно узнать из видео в этой статье.

Основные факторы риска и причины варикоцеле кратко:

  • анатомические особенности строения венозного аппарата семенного канатика;
  • наследственность;
  • патологии венозных клапанов, образовавшиеся еще в утробе матери;
  • травмы паха;
  • физическая нагрузка на пресс и нижние отделы брюшины в результате занятий тяжелыми видами спорта или частого подъёма больших грузов;
  • велоспорт и конный спорт;
  • образование застойных процессов в результате низкой активности;
  • мочеполовые заболевания;
  • лишний вес;
  • опухоли соседних органов, перелавливающих вены семенного канатика и другие менее значимые причины.

Симптоматическая картина и стадии

Признаки варикоцеле в начале болезни не проявляются. Клиническая картина начинает появляться к концу первой и на второй стадии.

Всего различают три этапа:

  1. Первая стадия. Вены напрягаются только при напряжении пресса или давлении со стороны брюшины. На этом основана проба Вальсавы. Врач просит больного покашлять и одновременно пальпирует вены. Симптоматика, как правило, отсутствует, но после физической активности может ощущаться дискомфорт или легкая боль.
  2. Вторая стадия. Диагностика значительно упрощена, поскольку больной уже жалуется на боль тянущего характера. Для данной стадии характерно наличие напряженных вен в положении стоя и спадание их, когда пациент лежит.
  3. Третья стадия. Человеку сильный дискомфорт доставляет боль, исходящая от семенника. Мошонка провисает, яичко может уменьшится, вены видны визуально.
Читайте также:  Может ли быть молочница без зуда

Диагностика

Перед операционным лечением по инструкции нужно провести дополнительную диагностику, даже если болезнь видна невооруженным глазом. Здесь имеет значение достоверное определение степени заболевания и всех нюансов, которые важно знать перед проведением оперативного лечения.

Диагностика варикоцеле включает:

  • физикальный осмотр пациента (визуально, пальпация);
  • ультразвуковое исследование вен семенного канатика с использованием допплера;
  • общие анализы крови и мочи;
  • анализ спермы;
  • биохимический анализ крови на уровень содержания мужских половых гормонов.
  • специальные предоперационные исследования в зависимости от выбранного метода вмешательства, например, при эмболизация варикоцеле проводят рентгенологическое исследование с контрастом, как показано на фото.

Обратите внимание. Диагностика при варикоцеле включает исследования, направленные на то, чтобы определить наличие возможных осложнений, которые могут развиться на фоне основного заболевания, или если варикоцеле является вторичной патологией. Например, правостороннее варикоцеле – встречается редко и может быть спровоцировано опухолью в правой почке.

Операционное лечение

Вылечить варикозное расширение семенной вены возможно исключительно радикальным путем. Народная медицина и медикаменты всегда рассматриваются в качестве дополнительных методов, нужных для уменьшения воспаления, снятия отечности, стабилизации варикоцеле и укрепления венозных стенок. Воспаленные вены подлежат удалению или закупорке, после чего они сами постепенно рассосутся.

Существует несколько методик хирургического лечения варикоцеле, но общая их суть сводится к тому, чтобы остановить движение крови по больным сосудам и перенаправить ее отток из яичка в другое русло. Чаще всего используют классические полостные операции (методика Паломо и Иваниссевича), хотя они имеют высокий риск развития рецидивов и осложнений, а также длительный реабилитационный период.

Основным преимуществом таких операций является низкая цена и простота (для операции не требуется специального медицинского оборудования). С появлением более современной и высокоточной техники были предложены новые хирургические методики.

Сегодня много положительных отзывов получила микрососудистая операция Мармара и лапароскопия. В первом случае операция выполняется под увеличением с использованием операционного микроскопа, вторая – эндоскопический метод лигирования вен.

Оба метода характеризуются высокой результативностью, низкой вероятностью рецидива и короткими восстановительными сроками. В случае, когда нельзя проводить операции с нарушением кожных покровов и мышечных тканей, например, при гемофилии, показана эндоваскулярная эмболизация.

Заметка. Лапароскопия – это единственная операция, позволяющая сразу лечить двустороннее варикоцеле. Данный метод считается наиболее подходящим для устранения рецидивов.

Эндоваскулярная эмболизация при варикоцеле

Эмболизация воспаленной семенной вены — самый неинвазивный способ лечения варикоцеле из существующих на данный момент. Она не может конкурировать с методиками Мармара и лапароскопией из-за сложности ее проведения, однако эмболизация незаменима в том случае, когда имеются противопоказания к проведению полостных хирургических вмешательств.

Принцип заключается в том, что при помощи катера в нужное место доставляется закупоривающее вещество, которое называется склерозант. Оно заполняет семенную вену как тромб, и циркуляция крови полностью останавливается. После этого отток венозной крови начинает отходить по соседним венам, что полностью оправдано с физиологической стороны, а яичко при этом нисколько не страдает.

Спустя некоторое время вена рассасывается, таким образом происходит выздоровление. Рецидив может случиться если склерозант будет установлен неправильно, и при этом сохранится венозный рефлюкс, или неверно будет определено место установки. Вероятность рецидива не превышает 5-7%.

Перед оперативным вмешательством проводят рентгенографию с контрастом. Предварительное исследование показывает врачам, насколько сильна патология, нет ли дополнительных вен спутников у семенной вены (если они будут выявлены, их также следует закупорить), и врачи заранее определяют, где будет установлен склерозант. Сама процедура его установки контролируется при помощи рентгена непосредственно во время операции.

Обратите внимание. Поскольку лечение проводится непосредственно в венозной системе, то при эмболизации семенной вены исключены осложнения (гидроцеле, обрыв нервов, кровеносных или лимфатических сосудов).

Поэтапно выделим основные моменты лечения:

  1. Рентгенологическое предварительное обследование вен семенного канатика.
  2. В назначенный день больной прибывает в стационар.
  3. После получения местной анестезии через прокол в несколько миллиметров в бедренную вену вводится тонкий катетер.
  4. Под рентгеновским контролем хирург ведет катетер, который достигает нужного участка в семенной вене и выпускает склерозант.
  5. В вене образуется тромб и прекращается кровоток.
  6. Катетер выводится из тела мужчины, и он отправляется на несколько часов в палату, где остается в полном покое.
  7. Если нет никаких осложнений, через 3 часа больной покидает клинику и отправляется домой.

Очень важно в первую неделю пациенту вести себя аккуратно, избегать физической активности, не поднимать тяжести и не заниматься сексом, чтобы не допустить смещения склерозанта. В первый год после операции больной должен посещать врача и сдавать анализы для мониторинга ситуации. В таблице в качестве сравнения указаны сильные и слабые стороны эмболизации при варикоцеле.

Читайте также:  Препараты против молочницы для женщин

Таблица. Сравнительная характеристика эндоваскулярной эмболизации при варикоцеле:

Как я уже упомянул, консервативные методы лечения варикоцеле неэффективны. Слабую и растянутую стенку вен нельзя укрепить с помощью лекарств. Поэтому единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Существуют различные варианты операций при варикоцеле. Расширенные вены могут перевязываться в паховом канале, выше или ниже его. Возможен эндоваскулярный подход – эмболизация и склерозирование расширенных вен. Однако, “золотым стандартом” является микрохирургическая подпаховая (субингуинальная) перевязка – операция Мармара.
Рассмотрим особенности каждой из этих операций, применяемых для лечения варикоцеле.

Операция Паломо

При этой операции разрез длиной 5-6 см выполняется в нижней боковой части живота, выше пахового канала. В этом месте яичковая вена представляет собой, обычно, один ствол, идущий вместе с яичковой артерией и лимфатическими сосудами. Хирург производит выделение, перевязку и пересечение сосудистого пучка единым блоком. Чаще всего используется общая или спинальная анестезия. Недостатком операции Паломо является пересечение яичковой артерии, питающей соответствующее яичко, что может ухудшать его функциональное состояние. Пересечение лимфатических сосудов может приводить к формированию водянки яичка (гидроцеле). Восстановление и реабилитация после операции Паломо занимает около 2 недель.

Операция Иваниссевича

Длина разреза примерно такая же, как и при операции Паломо, но сам разрез производится ниже, непосредственно в области пахового канала. Семенной канатик (содержащий расширенные вены) в этом месте лежит довольно поверхностно, что делает возможным его выделение. Как правило, операция выполняется под общей или спинальной анестезией, хотя возможно и местное обезболивание.

При операции Иваниссевича хирург старается сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды, но отсутствие оптического увеличения затрудняет эту задачу. В случае перевязки артерии и лимфатических сосудов могут возникнуть осложнения, описанные выше (атрофия яичка, формирование гидроцеле). Период восстановления после операции Иваниссевича протекает около 2 недель.

Операция Мармара

Операция Мармара (субингуинальное микрохирургическое лигирование вен семенного канатика). Эта методика была впервые описана американским урологом Джоэлом Мармаром в 1985 году. Через небольшой (около 2 см) разрез кожи в паховой области (ниже пахового канала) производится выделение семенного канатика. С применением оптического увеличения (операционный микроскоп или бинокуляры) и микрохирургической техники производится разделение элементов семенного канатика (семявыносящий проток, яичковая артерия, притоки внутренней семенной вены и лимфатические сосуды). Венозные сосуды диаметром более 2 мм перевязываются (лигируются) и пересекаются. Все остальные элементы остаются интактными. Операция заканчивается наложением косметического шва.

В 1992 году другой американский уролог-андролог Марк Гольдштейн модифицировал операцию Мармара, предложив пересекать не только ветви внутренней семенной вены, но и вены мошонки (ветви наружной семенной вены и губернакулярные вены), для чего необходимо извлечь в операционную рану яичко. Модификация Гольдштейна до сих пор активно применяется урологами всего мира, особенно при рецидивных формах варикоцеле.

Операцию Мармара можно выполнить как под общей или спинальной, так и под местной анестезией. Минимальная длина разреза и микрохирургическая техника делают возможным выполнение этой операции в амбулаторных условиях, без госпитализации.

В большинстве случаев пациент может покинуть клинику уже через 1-2 часа после операции. Осложнения при операции Мармара встречаются гораздо реже, чем при других вариантах операций, применяемых при варикоцеле. Функциональные и косметические результаты операции Мармара также значительно лучше, чем у других методик. В большей степени увеличивается количество и подвижность сперматозоидов. Закономерно, что операция Мармара в настоящее время рассматривается как “золотой стандарт” хирургического лечения варикоцеле.

Мошоночный доступ

Варикозно расширенные яичковые вены можно пересечь и на уровне мошонки. Через небольшой разрез около 1-2 см производится выделение семенного канатика с последующим пересечением варикозно расширенных вен. Основные этапы операции соответствуют методике Мармара. Основная сложность при мошоночном доступе заключается в том, что внутренняя семенная вена на уровне мошонки представлена сетью разнокалиберных вен, образующих лозовидное (или гроздевидное) венозное сплетение. Для достижения хорошего эффекта необходимо пересечь каждую из этих ветвей, что, безусловно, увеличивает время операции. Мошоночный доступ в настоящее время редко используется для лечения варикоцеле.

Лапароскопическое лигирование яичковой вены

Как и любые другие лапароскопические операции, лигирование яичковой вены производится через проколы в передней стенке живота. Операция проводится только под общим наркозом. Через проколы в брюшную полость вводятся инструменты и оптическая система. Яичковая вена выделяется недалеко от внутреннего отверстия пахового канала, на нее накладываются металлические клипсы и вена пересекается. Функциональные результаты лапароскопической операции при варикоцеле в целом близки к результатам операции Иваниссевича.

Читайте также:  Апоплексия яичника фото

Послеоперационный период протекает легче, чем при операциях Паломо и Иваниссевича, проколы в животе довольно быстро заживают. Обычно пациент выписывается домой на следующий день после лапароскопического лигирования. Единственным преимуществом лапароскопической операции при варикоцеле, на мой взгляд, является возможность пересечь яичковые вены с обеих сторон (при двустороннем варикоцеле) через один и тот же доступ. Недостатками лапароскопического доступа является необходимость общего наркоза, а также риск осложнений, связанный с введением инструментов в брюшную полость.

Эмболизация яичковой вены при варикоцеле

Эта методика является наименее инвазивной среди всех, применяемых для лечения варикоцеле. Отсутствие разреза позволяет выполнить эмболизацию под местной анестезией (или вообще без анестезии!). Необходимость в швах также, естественно, отпадает. Через иглу в бедренную вену вводится тонкий катетер с гибким проводником. По катетеру в сосудистую сеть вводится контраст, локализация и перемещение проводника и катетера отслеживаются с помощью рентгеноскопии. Катетер ретроградным путем (от почечной вены по направлению к яичку) проводится во внутреннюю семенную (яичковую) вену. Оценивается строение и особенности яичковой вены, выявляются возможные дополнительные ветви и притоки. После этого по катетеру в просвет вены вводится свернутая спираль. В просвете вены спираль расширяется, надежно прижимаясь к стенкам вены и фиксируясь внутри. Затем в просвет вены вводится эмболизирующая субстанция, полностью закрывающая просвет вены. Выполняется контрольное исследование кровотока по вене. В случае отсутствия кровотока операция завершается.

Уже через два часа после операции пациент может покинуть клинику. Рецидивы варикоцеле после эмболизации встречаются очень редко. Еще одним преимуществом эмболизации при варикоцеле является то, что во время процедуры производится рентгеноскопия вен, что позволяет диагностировать различные анатомические аномалии, добавочные ветви, соединяющие яичковую вену с одноименной веной с противоположной стороны, другие сосудистые особенности, приводящие к рецидивам варикоцеле. В связи с этим, эмболизация может быть особенно эффективной в случаях рецидивного варикоцеле. Как и любой метод, эмболизация яичковой вены не лишена недостатков.

Один из существенных – необходимость введения контрастного вещества (обычно то же, что вводится при компьютерной томографии). Часть людей имеет аллергическую реакцию на контраст, им нельзя выполнить эмболизацию. Кроме этого, введение контраста противопоказано при почечной недостаточности. Поэтому, перед этой операцией обязательно проверяется уровень креатинина крови.

Еще одним ограничением для эмболизации является правостороннее варикоцеле. Правосторонняя локализация нечасто встречается при варикоцеле. Но, за счет анатомических особенностей, проведение катетера и проводника в правую яичковую вену часто бывает очень затруднительным. Поэтому, при правостороннем (или двухстороннем) варикоцеле лучше прибегать к хирургическим методам лечения, нежели к эмболизации.

Также определенное значение имеет высокая стоимость и относительно низкая доступность эмболизации. Стоимость эмболизации при варикоцеле, как правило, в несколько раз превышает стоимость хирургического лечения (в том числе, и операции Мармара). Это связано с использованием дорогостоящих одноразовых расходных материалов и необходимостью работы в эндоваскулярной операционной, оснащенной рентгеноскопическим оборудованием высокого разрешения (ангиографом). Эмболизация является в высокой степени оператор-зависимым методом, эффективность и безопасность которого в большой степени зависит от хирурга (человеческий фактор).

Осложнения при эмболизации яичковой вены встречаются редко. К ним относится аллергическая реакция на контраст, нарушение функции почек, кровотечение из места пункции, перфорация стенки вены. Редким специфическим осложнением является миграция (смещение) установленной спирали и ее передвижение по сосудистому руслу с возникновением эмболий в различных органах.

Cравнение различных операций для лечения варикоцеле:

Длина разреза Анестезия Срок реабилитации Частота рецидива
Операция Паломо 5-6 см спинальная 2 недели 29 %
Операция Иваниссевича 5-6 см спинальная 2 недели 13,3 %
Операция Мармара 2 см местная/общая 7-10 дней до 4 %
Лапароскопия 3 прокола наркоз 5-7 дней 3-7 %
Эмболизация Без разреза местная 1 день до 10 %

Я, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, в большинстве случаев выполняю своим пациентам самую современную операцию по поводу варикоцеле – микрохирургическую субингуинальную перевязку варикозно расширенных вен по Мармару, и имею большой опыт этой операции.

Преимущества микрохирургической операции Мармара:

  1. Маленький косметический разрез в паховой области, в зоне роста волос (рубца практически не видно)
  2. Наибольшая эффективность операции достигается за счет применения операционного бинокуляра и микрохирургического инструментария
  3. Наименьший процент рецидивов и осложнений (менее 5 процентов)
  4. Возможность выполнения амбулаторно, без госпитализации
  5. Короткий и легкий послеоперационный и восстановительный период

Я осознаю свою ответственность за сохранение главного, что доверяет мне мой пациент, и сделаю все, чтобы оправдать доверие!

Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector