Трепонема паллидум что значит обнаружены

Многие люди сталкивались с заболеваниями, передающимися половым путем. На 100% от инфицирования не застрахован никто. Одной из таких болезней является сифилис. Его возбудитель — бледная трепонема. Это опасная инфекция, приводящая к тяжелым последствиям, если не избавиться от нее своевременно.

Что такое бледная трепонема

Очень важно понимать, что это такое бледная трепонема (спирохета). Патогенные спирохеты — бактерии рода Treponema. Как выглядит инфекция, можно посмотреть в интернете на тематических форумах. Строение бледной спирохеты (трепонемы): тонкий, длинный микроорганизм спиралевидной формы. Похож на штопор с завитушками 8-12 штук. Длина 8-20 мкм, ширина 0,25-0,35 мкм.

Спирохета — это микроб-возбудитель сифилиса. Его изучением занимается микробиология. Открыта трепонема в 1905 году Гофманом и Шаудином. Они первые создали общую характеристику патогенных спирохет.

Существует несколько видов болезнетворных микроорганизмов. Каждый из них имеет свои характерные особенности и морфологические отличия. Классификация спирохет:

  • трепонема паллидум;
  • carateum;
  • pertenue;
  • endemicum.

Что это такое бледная трепонема стало понятно. Необходимо разобраться с морфологией спирохет в зависимости от вида, знать какую опасность они представляют. А также как распознать инфицирование патогеном, и какие лечебные меры предпринять.

Существует несколько видов болезнетворных микроорганизмов

Таксономия трепонемы — возбудителя сифилиса:

  • Трепонема паллидум. Спирохета pallidum бледная самый распространенный патогенный вид. Провоцирует возникновение сифилиса.
  • Трепонема carateum вызывает патологию Пинта. Это заболевание кожных покровов. Встречается в Латинской Америке.
  • Трепонема pertenue приводит к невенерическому сифилису. При патологическом состоянии затрагиваются кости, суставы, эпидермис. Инфекция наиболее распространена в тропических странах.
  • Трепонема endemicum вызывает беджель. Это эндемическая форма сифилисного поражения. Существует преимущественно в Экваториальной Африке, на Ближнем Востоке.

В нашей стране встречается первая разновидность. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о ней.

Среда и условия для обитания

В окружающую среду бактерии трепонемы (спирохеты) проникают со слюной, с семенной жидкостью, выделениями из эрозийных поражений и язв инфицированного. Сохраняются они в ней до тех пор, пока вещество, в котором патоген находится, не высохнет. От этого и зависит сколько проживет микроорганизм.

Паразитирующий микроб устойчив к высоким температурным режимам. При +52 градусах он умирает лишь через четверть часа. При более высокой температуре погибает раньше. Даже при кипячении патоген живет несколько секунд. При температуре +42 градуса болезнетворный микроорганизм становится активнее и умирает спустя время. Благодаря исследованиям было выявлено, что патоген не погибает даже в трупе трое суток.

Спокойно живет спирохета и при низких температурных режимах. При заморозке она представляет опасность еще год. Низкие температурные режимы и бескислородная среда являются лучшими условиями для синтеза патогенного микроорганизма.

Трепонема плохо переносит следующее:

  • мышьяк и висмут;
  • пенициллины;
  • ртуть;
  • влияние кислотных и щелочных веществ;
  • проникновение света и ультрафиолетовых лучей;
  • дезинфицирующие вещества.

Однако исследования выявили, что иногда патоген бывает устойчив к кислороду, свету, ультрафиолету, высушиванию.

Какую опасность несет

Как говорилось ранее, бледная спирохета — возбудитель сифилиса. Заболевание имеет высокий процент летальных исходов. После активации возбудителя, если инфицированный не начинает необходимое лечение, у него через несколько лет отказывают различные органы и системы.

У человека проявляются следующие патологии в результате болезни, вызванной спирохетой:

  • прогрессирующий паралич;
  • спинная сухотка;
  • сифилитическое поражение скелета, сердца и остальных органов.

Сифилис вызывает инвалидность на всю жизнь. Нелеченная патология приводит к деформации опорно-двигательного аппарата. Это вызывает внешнее уродство.

Источники заражения

Трепонему или спирохету бледную можно подцепить от инфицированного человека с активной формой сифилиса. Животные не являются носителями и распространителями патогенного микроорганизма.

Высоким фактором патогенности обладают инфицированные с мокрыми эрозиями, которые выделяют жидкость с большой концентрацией спирохет. Основным путем передачи при этом является половой. Заражение происходит при вагинальном, анальном, оральном сексе. Инфицирование вызывают и поцелуи, укусы.

Трепонема, являющаяся возбудителем инфекции, передается вертикальным путем. То есть от зараженной матери к будущему младенцу при внутриутробном развитии или по родовым каналам при появлении на свет. Такой путь передачи встречается крайне редко.

Трепонема проникает в организм через повреждения на эпидермисе. Причем они могут быть даже не заметны невооруженным глазом. Клинические исследования установили, что патогенный микроб способен попасть в организм даже через неповрежденные слизистые оболочки.

Медицинский персонал должен быть очень осторожен при контакте с больным. Можно заразиться при обследовании, лечении и даже через инструментарий. В бытовых условиях это может случиться через посуду, зубную щетку и т. д.

В определенных ситуациях инфицирование может произойти через грудное молоко, семенную жидкость, кровь (в том числе через менструальную), секрет цервикального канала. Содержимое новообразований (герпеса, кондилом и т. д.), у болеющих сифилисом, также может содержать спирохеты. Таким образом, высыпания являются заразными в определенных ситуациях.

Патогенный микроорганизм может проникнуть при переливании крови. Это встречается редко, но имеет место. Поэтому доноров тщательно проверяют.

Симптомы инфицирования

Первые симптомы у представителей обоих полов одинаковые. У больных воспаляются лимфатические узлы. Формируется круглая язва (шанкр), не вызывающая болезненных ощущений. Оттенок она имеет синевато-красный. Шанкр на ощупь твердый. У мужчин диагностировать новообразование проще. Оно формируется на половом члене, в паху, на бедрах, животе. Редко на губах, в ротовой полости, на руках.

Читайте также:  Ферезол от бородавок цена

Шанкр у женщин обычно образуется в шейке матки, на половых губах. Очень редко в области живота, таза. Когда новообразование возникает во внутренних половых органах, своевременно обнаружить его тяжело. Поэтому венерический недуг диагностируется только при осмотре в гинекологическом кресле.

Если язву не лечить, она проходит самостоятельно через 4-6 месяцев. Уплотнение рассасывается, следов обычно на этом месте не остается. Больной ошибочно полагает, что с ним все в порядке и не спешит с визитом к врачу. Это приводит к неблагоприятным последствиям.

Спустя неделю, после появления шанкра, на горле и в паху увеличиваются лимфатические узлы. Это является сигналом для обращения в медицинское учреждение. Формирование новообразования сопровождается следующей симптоматикой:

  • гипертермия без явных на то причин;
  • увеличение белых кровяных телец;
  • понижение гемоглобина, возникновение анемии;
  • мигрени;
  • ухудшение качества сна;
  • потеря аппетита;
  • чрезмерная раздражительность, агрессивность;
  • боли в частях опорно-двигательного аппарата;
  • отечность миндалин, гениталий, гортани;
  • сифилитическая сыпь по телу.

При возникновении перечисленных проявления нужно незамедлительно пройти диагностику.

Методы выявления

При обращении больного в медицинское учреждение, врач проводит визуальный осмотр и собирает анамнез патологического состояния. Микробиологическая диагностика трепонем (сифилиса) предусматривает изучение биоматериала. Он берется с язвы или лимфатических узлов в 1-ый месяц развития заболевания.

Серологические методы выявления трепонем (спирохет):

  • реакция Вассермана — РСК;
  • реакция быстрых плазменных реагинов;
  • иммунофлюоресценция;
  • гемагглютинация;
  • иммобилизация бледных трепонем.

Также назначаются следующие диагностические способы:

  • анализ крови по ИФА;
  • если есть подозрение на сифилис, определяется количество суммарных показателей антител к патогену;
  • применяется для обнаружения бледных трепонем полимеразная цепная реакция.

Только после всех проведенных диагностических мероприятий ставится диагноз и назначается терапия.

Антитела к бледной трепонеме

При проникновении в организм патогенов, иммунитет начинает вырабатывать антитела к инфекции (бледной трепонеме). Это белковые соединения, обладающие высокой специфичностью к бактериям и способные их уничтожить. Если в крови присутствуют антитела к патогенному возбудителю сифилиса, это означает, что человек инфицирован.

Суммарные антитела к трепонеме паллидум бывают обнаружены следующими методами:

  • трепонемный тест;
  • нетрепонемный тест;
  • ИФА (иммуноферментный анализ).

Сдавать анализы на возбудитель сифилиса нужно при первом подозрении на недуг и в качестве профилактики. Расшифровка определения антител к бледной трепонеме в организме:

  • антитела к treponema pallidum положительный результат означает, что инфекция имеется;
  • отрицательный, значит патогенов не имеется.

Расшифровка результатов ИФА:

  • Выявлены только иммуноглобулины G (IgG), что это значит? Заражение было в анамнезе или произошло давно.
  • Pallidum IgG IgM означает, что инфицирование произошло давно. Патогены пребывают в активности.
  • Определены IgM. Заражение произошло менее полугода назад. Заболевание носит острый характер.

Если значения в норме, то все в порядке. Человек не заражен. При наличии антител необходимо начинать терапию.

Методы лечения

Лечить сифилитическое поражение начинают только после постановки диагноза и его подтверждения лабораторными анализами. Терапевтическая схема подбирается индивидуально. Лечение применяется с комплексным подходом. Его процесс контролируется лабораторными исследованиями.

Для устранения инфекции используют антибиотики пенициллинового ряда. Если на них имеется аллергия, то для предотвращения размножения и распространения инфекции применяются тетрациклины, цефалоспорины, эритромицин. При тяжелых формах недуга дополнительно выписываются йодированные препараты, висмут, иммуностимуляторы, биогенные стимуляторы. Назначаются физиотерапевтические процедуры.

Лечебные мероприятия должен пройти и половой партнер инфицированного. Иначе патоген так и будет переходить от одного человека к другому. После прекращения терапии пациент еще какое-то время стоит на учете у врача-венеролога. Это продолжается до тех пор, пока результаты диагностики не станут отрицательными.

Лечить последствия инфицирования бледной спирохетой должен только высококвалифицированный доктор. Применение нетрадиционных методик допустимо, но с разрешения врача и в качестве дополнения к консервативной терапии. Народная медицина способна только уменьшить симптоматику патологического состояния, а не уничтожить бледную трепонему.

При своевременном лечении и выполнении всех предписаний венеролога, прогноз будет благоприятным. От инфекции получится избавиться навсегда.

Видео

Анализы на бледную трепонему.

Treponema – род бактерий, объединяющий многочисленные виды, из которых самым распространенным является возбудитель сифилиса – treponema pallidum (трепонема паллидум, бледная трепонема). В этот род также входят возбудители фрамбезии и пинты. Treponema pallidum является спиралевидной бактерией семейства Spirochaetiaceae (спирохеты), вызывающей инфекционное венерическое заболевание — сифилис. Патология отличается волнообразным течением и проявляется характерной клиникой. Заражение происходит преимущественно половым путем, благодаря чему сифилис относится к ИППП.

В настоящее время в мире регистрируется огромное количество венерических заболеваний, которые представляют реальную угрозу для жизни человека. Treponema pall >При отсутствии адекватной терапии поражаются внутренние органы, развиваются необратимые изменения, возможен летальный исход.

Treponema pallidum

Морфология

Treponema pallidum — грамотрицательный микроорганизм, имеющий форму тонкой спирали, скрученной в 8-12 мелких завитков. Свое название бледная трепонема получила благодаря способности не воспринимать обычные лабораторные красители.

Спирохета является строгим анаэробом, хорошо растущим в бескислородной среде. Но не смотря на это, жизнеспособность бактерий сохраняется на окружающих бытовых предметах в течение 3 и более дней. Трепонема имеет жгутики и фибриллы. Благодаря им и собственным сокращениям клетки бактерия совершает поступательные, вращательные, сгибательные, волнообразные, винтообразные и контрактильные движения. Она быстро проникает в живые клетки и стремительно размножается в них поперечным делением.

Бледная трепонема имеет трехслойную клеточную стенку, цитоплазму и органеллы: рибосомы, мезосомы, вакуоли. Рибосомы синтезируют белки, а мезосомы обеспечивают дыхание и обмен веществ. Ферменты и антигены содержатся в цитоплазматической мембране. Тело бактерии покрыто слизистой бесструктурной капсулой, выполняющей защитную функцию.

Читайте также:  Герпес осложнения на нервы

Физические свойства

Микробы устойчивы к низким температурам и чувствительны к высоким. При нагревании они гибнут в течение 20 минут, при высыхании в течение 15 минут, а при кипячении – мгновенно. Антисептики и дезинфектанты быстро уничтожают бледную трепонему. Губительное действие на бактерию оказывают: ультрафиолет, свет, спирт, щелочи, уксус, мышьяк, ртуть, хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Treponema pallidum устойчива к некоторым антибиотикам.

Бледная трепонема проявляет свои патогенные свойства во влажной и теплой среде. В организме человека излюбленным местом размножения являются лимфатические узлы. На стадии вторичного сифилиса микробы концентрируются в крови и проявляют свои патогенные свойства.

Культуральные свойства

Трепонема паллидум не растет на искусственных питательных средах, в культуре клеток и куриных эмбрионах. Ее культивируют в яичках кролика. В этих клетках микроб хорошо растет и размножается, полностью сохраняя свои свойства и вызывая у животного орхит.

Трепонемы растут на кровяном или сывороточном агаре в бескислородной среде. При этом они теряют свои патогенные свойства, но сохраняют антигенные. Патогенные трепонемы способны ферментировать маннит, утилизировать лактат и образовывать специфические метаболиты.

Патогенность

К факторам и компонентам патогенности и вирулентности бактерий относятся:

  1. Белки-адгезины, обеспечивающие фиксацию микроба на клетке-хозяина,
  2. Миофибриллы, способствующие глубокому проникновению в организм и миграции бактерии в теле хозяина,
  3. Образование L-форм,
  4. Липополисахариды наружной мембраны,
  5. Фрагменты болезнетворной клетки, проникающие вглубь тканей,
  6. Способность внедряться в межклеточные соединения эндотелия,
  7. Антигенная изменчивость.

Трепонема паллидум оказывает прямое токсическое действие на синтез макромолекул – ДНК, РНК и белков. Антигены Т. pallidum используются в реакции Вассермана для серодиагностики сифилиса. При неблагоприятных условиях спирохета трансформируется в L-формы, которые обеспечивают ее устойчивость к антибактериальным средствам и антителам.

Эпидемиология

Сифилис — строгий антропоноз. Инфекция персистирует только в организме человека, который является ее естественным резервуаром в природе. Входными воротами инфекции являются: поврежденный плоскоклеточный или цилиндрический эпителий ротовой полости или половых органов.

Распространение инфекционных агентов происходит:

  • Половым путем во время полового акта через сперму,
  • Бытовым путем через белье, средства гигиены, косметические принадлежности, при поцелуе,
  • Вертикальным путем от инфицированной матери ребенку во время родов, а также через молоко при кормлении грудью,
  • Трансплацентарным путем на поздних сроках беременности,
  • Гематогенным путем при прямом переливании крови, во время операций, при использовании общего шприца у наркоманов.

Риск инфицирования повышен у медицинских работников – стоматологов, косметологов. Заражение происходит при проведении медицинских манипуляций и процедур, повреждающих кожные покровы. Заражаются treponema pallidum лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, имеющие несколько половых партнеров, пренебрегающие барьерными методами контрацепции. Для того, чтобы произошло инфицирование, у больного в секрете должно быть много бактерий, а у партнера — должны присутствовать повреждения на слизистой оболочке.

первые проявления болезни

Больной максимально заразен в периоды первичного и вторичного сифилиса, когда на коже и слизистой половых органов появляются первые признаки болезни. В это время в окружающую среду выделяется много спирохет.

В настоящее время регистрируется большое число больных с экстрагенитальными шанкрами, расположенными на слизистой рта, глотки, ануса. У них высыпания локализуются на лице, сифилиды – на ладонях и подошвах. Третичный период сифилиса в последнее время развивается в очень редких случаях и протекает практически бессимптомно.

Симптоматика

Инкубация характеризуется миграцией бактерий по лимфатическим и кровеносным сосудам и их активным размножением в лимфоузлах. Продолжительность периода — от 3 недель до 3 месяцев.

  1. У больных в месте внедрения бактерии появляется плотный безболезненный красноватый узелок, превращающийся в язву, которая получила название твердый шанкр. Это кожное поражение располагается на половом члене, половых губах, в уретре, ротовой полости, во влагалище, около ануса, на коже молочных желез, внизу живота, на пальцах рук. Размеры язвы могут варьироваться от карликовых – с маковое зерно до гигантских. Они бывают множественными, биполярными и единичными. Практически у всех больных увеличиваются лимфоузлы в районе заражения, обычно паховые.
  2. Спустя 10 недель после возникновения твердого шанкра возникает вторичный сифилис, который характеризуется генерализацией инфекции. Микробы попадают в кровь и гематогенным путем диссеминируют по всему организму. Во внутренних органах спирохета вызывает специфическое воспаление. На коже появляется симметричная розовая сыпь, представляющая собой вторичные сифилиды. Они появляются приступообразно, без лечения исчезают, а затем появляются вновь.

Сыпь при вторичном сифилисе розеолезная, папулезная или пустулезная. Развиваются интоксикационные признаки: жар, разбитость, слабость, явления фарингита, миалгия, артралгия, резкое похудание. Для вторичной формы патологии характерна эритематозная ангина, ангулярный стоматит или хейлит, генерализованный лимфаденит, лейкодерма, алопеция, появление на половых органах широких кондилом. Если на первой или второй стадии не провести комплексное лечение, то спустя несколько лет наступит третья стадия сифилиса, проявляющаяся поражением черепно-мозговых и периферических нервов.

  • Третичная форма сифилиса возникает через 3-15 лет после первичного инфицирования. Она может протекать с образованием множества гумм и очагов деструкции, по типу нейросифилиса, кардиоваскулярного или висцерального сифилиса. Развиваются необратимые нарушения в работе внутренних органов и систем. У больных нарушается процесс глотания, речи, дыхания, происходит перфорация твердого неба, «проваливается» нос. Этот период болезни обычно заканчивается инвалидностью больного или летальным исходом.
  • Врожденный сифилис развивается в результате внутриутробного заражения плода. Эта тяжелейшая патология проявляется характерной триадой симптомов у ребенка: врожденной глухотой, кератитом, гетчинсоновыми зубами.

    Читайте также:  Как определить увеличение матки

    Диагностика

    Диагностика сифилиса включает опрос и осмотр пациента, сбор анамнестических сведений, а также клинические испытания, которые играют важную роль в обнаружении бледной трепонемы и постановке диагноза.

      • Микроскопическое исследование биоматериала. Бактериоскопию мазка-отпечатка шанкра или биоптата лимфатического узла проводят в первые 4 недели болезни. Для получения качественного мазка поверхность эрозии и язвы обрабатывают физраствором, производят соскоб и из полученного материала готовят препарат для микроскопии. Мазок окрашивают по Романовскому-Гимзе. Трепонема имеет бледно-розовый цвет. Живые микробы в неокрашенном и нефиксированном мазке не видны в световой микроскоп. Для их обнаружения применяют темнопольную или фазовоконтрастную микроскопию. Для проведения темнопольной микроскопии берут материал из сифилитической язвы и исследуют его в специальном аппарате. Бактерия обладает способностью преломлять свет: в микроскопе она имеет вид белой спиралевидной полоски. Для обнаружения трепонем в различных клинических материалах применяется также люминесцентная микроскопия.
      • Серологические реакции позволяют определить в крови антитела к бледной трепонеме. Обычно больным ставят реакцию Вассермана – РСК и реакцию быстрых плазменных реагинов. Это неспецифические реакции, которые ставят в поликлиниках при массовых обследованиях людей с профилактической целью. К специфическим реакциям относятся: иммунофлюоресценция, гемагглютинация, иммобилизация бледных трепонем. Все они являются высокочувствительными и предназначены для определения в крови видоспецифических антител. IgM указывают на острую фазу воспаления. Они определяются с помощью реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. IgG свидетельствуют о хронизации процесса. Их определяют всеми остальными методами – RW, РНГА, РПГА, РИБТ.
      • ИФА – самый распространенный вид иммуноанализов, позволяющий распознать в крови наличие антител (АТ) к treponema pallidum. Через 2 недели после инфицирования в крови появляются IgM и IgA. Спустя 4 недели в крови появляются IgG, достигают пика и медленно снижаются под воздействием эффективной терапии.
      • Обнаружение суммарных антител к бледной трепонеме – важный диагностический метод. IgM являются признаком недавнего заражения, IgG — хронической формы. Это положительный результат исследования, указывающий на стадию патологического процесса. Суммарные антитела IgG/IgM к Treponema pallidum – самый оптимальный метод диагностики по сравнению с другими.
      • ПЦР-диагностика обладает большой чувствительностью и достаточной специфичностью.

      Лечение

      Лечением сифилиса занимается врач-дерматовенеролог. Он подбирает терапию индивидуально с учетом стадии, клиники болезни и особенностей пациента. Комплексное лечение способствует полному выздоровлению, которое должно подтверждаться лабораторно.

      Лечение сифилиса этиотропное, направленное на уничтожение возбудителя – treponema pallidum. Больным назначают большие дозы антибиотиков, к которым чувствителен данный микроб. Обычно используют пенициллины «Бензилпенициллин», тетрациклины «Доксициклин», макролиды «Кларитромицин», «Сумамед», цефалоспорины «Цефазолин», фторхинолоны «Ципрофлоксацин». Антибактериальную терапию продолжают 2 месяца. Лечение беременных женщин проводят также.

      Иммуностимуляция, витаминотерапия, физиопроцедуры дополняют этиотропное лечение и помогают больным восстановиться после болезни. Превентивная терапия проводится половому партнеру и лицам, контактировавшим с больным.

      Видео: дерматовенеролог о лечении сифилиса

      Профилактика

      Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении личной гигиены, использовании отдельного белья и посуды, индивидуальных косметических средств. Рекомендуется сразу после незащищенного полового акта обработать раствором хлоргексидина или альбуцида половые органы или другие части тела, с которыми произошел контакт. Эти средства необходимо иметь в домашней аптечке.

      С профилактической целью обследуют:

      1. Доноров,
      2. Беременных женщин,
      3. Работников детских садов, школ, общепита и лечебно-профилактических учреждений,
      4. Больных, поступающих на стационарное лечение.

      Современная противомикробная терапия позволяет избавиться от патологии и делает прогноз заболевания благоприятным. Только врач-дерматовенеролог сможет подобрать правильное и достаточное лечение, соответствующее стадии болезни. Заниматься самолечением сифилиса категорически запрещено. Не до конца излеченная патология может перейти в хроническую форму. Такой больной опасен для окружающих лиц.

      Сифилис – социальный недуг, к лечению которого нужно подходить серьезно и ответственно.

      Видео: сифилис в программе “Здоровье”

      Похожие и рекомендуемые вопросы

      6 ответов

      Здравствуйте , Алеся!
      Антитела Ig G – остаются положительными пожизненно после лечения!
      Это- нормально, при этом Вы – не заразны и повторно лечение не требуется.

      Верьте МРП, должен быть негативно.
      Всего доброго!

      Поиск по сайту

      Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

      Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

      Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 49 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , нутрициолога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

      Мы отвечаем на 96.82% вопросов.

      Добавить комментарий

      ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

      Adblock detector